![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif) |
Ваше мнение о состоянии своего здоровья
![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif)
|
![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif) |
![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif) |
Как часто Вы обращаетесь в поликлинику?
![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif)
|
![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif) |
|
Головные боли
|
|
|
Слезливость, частые колебания настроения, страхи
|
|
|
Слабость, утомляемость после работы
|
|
|
Нарушения сна
|
|
|
Головокружение, неустойчивость при перемене положения тела
|
|
|
Обмороки
|
|
|
Боли, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои
|
|
|
Повышение артериального давления
|
|
|
Нарушение стула
|
|
|
Заболевания желудка, печени, кишечника
|
|
|
Боли в пояснице
|
|
|
Боли в грудном отделе позвоночника
|
|
|
Боли в лопатках
|
|
|
Боли в области плеч и шеи
|
|
|
Дополнительно, что хотите сообщить о себе
|
|
![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif) |
Ваш контактный телефон
![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif)
|
![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif) |
![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif) |
Ваш email:
![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif)
|
![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif) |
![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif) |
Ваше имя:
![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif)
|
![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif) |
![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif) |
Вы можете прикрепить Ваше фото
![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif)
|
![](http://narod.yandex.ru/images/anketa2/empty.gif) |
|
|